Imprimer cette page

Assurance hospitalisation

OBJET DE L'ASSURANCE

Article I. En cas d'hospitalisation

Cette assurance garantit, a concurrence des montants repris dans le chapitre "garanties" des conditions spéciales, le remboursement des frais de soins de santé mentionnes ci-dessous après déduction éventuelle des interventions légales et extra légales et la franchise éventuelle reprise aux conditions spéciales restant a charge des assures.

1. En cas d’hospitalisation, a la suite dune maladie, d’un accident, d’une grossesse ou d’un accouchement, la Société mutuelle rembourse, a concurrence des limites définies au chapitre "garanties" des conditions spéciales, les frais de soins de santé, pour autant qu'ils donnent lieu a une intervention légale dans le cadre des prestations reprises a la nomenclature de l'INAMI et soient encourus pendant le séjour dans un hôpital reconnu ou dans une institution de soins palliatifs reconnue.

Ainsi, la Société mutuelle rembourse

  • les frais de séjour, en ce compris les suppléments relatifs aux chambres a un ou deux lits;
  • les coûts des prestations médicales, les honoraires et suppléments d'honoraires;
  • les coûts des prestations paramédicales;
  • les frais de produits pharmaceutiques, bandages, matériel médical et autres adjuvants médicaux;
  • les frais de chirurgie et d'anesthésie;
  • les frais d'utilisation de la salle d'opération et de la salle d’accouchement;
  • les frais de soins dentaires, de prothèses dentaires, de prothèses thérapeutiques ainsi que d'appareils orthopédiques, lunettes, appareils auditifs, prothèses médicales et membres artificiels, dans la mesure ou ceux-ci out été places durant I'hospitalisation et sont en rapport direct avec la raison de l’hospitalisation. Les prothèses de nature purement esthétiques ne sont pas remboursées;
  • les frais médicaux relatifs au nouveau -né encourus pendant l’hospitalisation de la mère et consécutifs a un accouchement couvert, en ce compris les frais médicaux relatifs a l'achat de cellules souches;
  • le test de la mort subite.

2. Qu'ils donnent lieu ou non a aucune intervention légale, sont également couverts

  • les frais non remboursables de viscerosynthese et de matériel d'endoprothese;
  • le matériel a usage unique utilise au cours d'une intervention chirurgicale;
  • les frais de médicaments non remboursables ou repris sous la catégorie "D" dans la nomenclature de l'INAMI;
  • les traitements homéopathiques, de chiropraxie, d'ostéopathie et d'acuponcture;
  • les frais
    • de transport approprie urgent vers l''hôpital;
    • de transport approprie en cas d'hospitalisation, justifie pour raisons médicales;
    • le service mobile d'urgence (SMUR);
  • les frais de séjour du donneur en cas de transplantation d'un organe ou d'un tissu en faveur de l'assure;
  • les frais de séjour d'un parent dans la chambre d'un enfant de moins de 14 ans (rooming-in);
  • les frais de morgue pris en compte sur la facture de l'hopital.

Pré- et post- hospitalisation

II s'agit des frais médicaux encourus pendant une période de 60 jours avant l’hospitalisation et de 180 jours après l’hospitalisation, en rapport direct avec la raison de l'hospitalisation et donnant lieu a une intervention légale de prestations reprises dans la nomenclature de l'INAMI. Sont couverts pendant cette période

  • les frais de prestations médicales dispensées suite a une visite ou une consultation d'un médecin;
  • les frais de prestations paramédicales prescrites par un médecin;
  • les frais de remèdes médicaux prescrits par un médecin;
  • les frais de prothèses médicales;
  • les frais de membres artificiels.

3. Qu'ils donnent lieu ou non a une intervention légale, sont également couverts

  • les médicaments non remboursables ou repris sous la catégorie "D" dans la nomenclature INAMI;
  • les traitements homéopathiques, la chiropraxie, l'ostéopathie et l'acupuncture;
  • les frais de bandage et de matériel médical, a 1'exclusion de tout type de produit généralement disponible dans le commerce non médical

En cas de "maladie grave"

1. En cas de survenance des maladies suivantes : cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, sclérose latérale amyotrophie; maladie de Parkinson diphtérie, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, variole, typhus, encéphalite, charbon, tétanos, choléra, maladie de Hodgkin, sida, hépatite infectieuse, scarlatine, diabète, affections rénales nécessitant une dialyse, maladie de Crohn, mucoviscidose, maladie d'Alsheimer, malaria, maladie de Pompe, maladie de Creutzfeld -Jacob et dystrophie musculaire progressive, ('assurance est étendue aux frais de soins de santé dispenses en dehors du milieu hospitalier, dormant lieu a une intervention légale des prestations reprises dans la nomenclature INAMI et en rapport direct avec la maladie.

Sont ainsi couverts

  • les frais relatifs aux soins spéciaux, aux analyses et examens nécessités par la maladie;
  • les frais de prestations médicales, les honoraires et suppléments d'honoraires;
  • les frais de prestations paramédicales;
  • les frais de location de matériel divers;
  • les médicaments;

2. Qu'une intervention légale soit accordée ou non, sont également couverts

  • les médicaments non remboursables ou repris sous la catégorie "D" dans la nomenclature INAMI;
  • les frais de transport;
  • les traitements homéopathiques, la chiropraxie, l'ostéopathie et l'acupuncture;
  • les frais de produits pharmaceutiques, bandage, matériel médical et autres moyens médicaux, a l'exclusion de tout type de produit généralement disponible dans le commerce non médical;
  • tous les autres frais pour lesquels la Société mutuelle a marqué préalablement son accord.

Accouchement a domicile, accouchement en polyclinique et soins obstétriques

Cette assurance est également d'application pour les frais médicaux relatifs a un accouchement a domicile, d'un accouchement en polyclinique et pour les soins obstétriques. Des lors, en cas d'accouchement a domicile ou d'accouchement en polyclinique, les garanties du chapitre "pré et post hospitalisation" telles que mentionnées a l'article 1 B. ci-dessus sont également d'application, en ce compris les frais médicaux pour le nouveau-né.

Par soins obstétriques, et faut entendre les frais postérieurs a un accouchement factures par un établissement de soins postnatals reconnu. II s'agit des frais factures par cet établissement pour les soins dispenses a domicile a la mère, au nouveau -né et a la famille par une aide obstétricienne qualifiée.

SINISTRES Article 2

a) Déclaration

Dans ce cas, I'assuré doit, aussi rapidement que possible en faire la déclaration a la Société mutuelle par écrit au moyen du document prévu a cet effet. L'assuré doit joindre a cette déclaration tout document, certificat et rapport qui est de nature a prouver 1'existence et le degré de gravité de 1'évenement. La Société mutuelle pourra réclamer a I'assuré toute pièce qu'elle jugerait nécessaire.

b) Transmission des justificatifs de frais

L'assure envoie a la Société mutuelle l'original de toute pièce justificative (facture d'hospitalisation, attestations de remboursement de la mutualité de 1'assure, reçus de pharmacies, etc.). Une copie ne suffit pas. Sur transmission des documents vises aux points a) et b) ci-dessus, la Société mutuelle rembourse le montant des frais visés a l’article 1, sous déduction du montant de l'intervention légale ou d’un montant fictif identique dans le cas ou, pour une raison quelconque, I'assuré ne peut prétendre a ladite intervention; du montant d'autres remboursements déjà perçus et des indemnités garanties par toute autre assurance hospitalisation complémentaire ou libre auprès de la mutuelle a laquelle est affilie I'assure; du montant de la franchise contractuelle.

c) Devoirs de I'assuré en cas de sinistre

L'assuré doit prendre toutes les mesures raisonnables pour prévenir et atténuer les conséquences du sinistre.

d) Sanctions

  • Si I'assuré ne remplit pas une des obligations du présent article et qu'il en résulte un préjudice pour la Société mutuelle, celle-ci a le droit de prétendre a une réduction de sa prestation a concurrence du préjudice qu'elle a subi ;
  • La Société mutuelle peut décliner la garantie si elle peut démontrer que, dans une intention frauduleuse, I'assuré n'a pas exécute les obligations énoncées au présent article.

e) Cessation du paiement des indemnités

En cas de résiliation du contrat d'assurance, les interventions de la Société mutuelle cessent a partir de la date de fin du contrat.

DELAI D'ATTENTE Article 3

Le délai d'attente est la période prenant cours a l'affiliation et pendant laquelle la Société mutuelle est redevable d'aucune prestation.

1.Le délai d'attente général est de trois mois. Ce stage est toutefois supprimé pour

a) les accidents ;

b) les maladies infectieuses aiguës suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, diphtérie, coqueluche, oreillons, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, dysenterie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, typhus exanthématique, choléra, variole, paludisme, fièvre récurrente, encéphalite, charbon et tétanos ;

c) les personnes qui bénéficiaient d'une assurance garantissant les mêmes avantages que la présente police pour autant qu'il se soit écoule une période de trois mois, douze mois en cas d'accouchement, depuis la souscription de cette assurance ;

d) le conjoint en cas de mariage et le nouveau-né en cas de naissance, d'une personae déjà assurée pour autant que l'affiliation se fasse dans le mois qui suit la date de l'evenement.

2.Pour les grossesses et accouchements, le délai d'attente est fixe a douze mois a l'exception des personnes visées au littera 1. d) du présent article.

ETATS PREEXISTANTS Article 4

Les prestations prévues a l’article 1 ne sont pas accordées aux assurés si l'affection (ou l'invalidité résultant d’un accident) pour laquelle il est fait appel a l'intervention de I'assurance existait avant la date d'adhésion a la présente police, mime si les premières manifestations de l'affection n'ont pas permis de poser un diagnostic précis ou, n'est pas couverte par un contrat d'assurance en cours.

L'aggravation de la maladie ou de l'affection est toutefois prise en considération lorsque l'assuré s'est affilié a la police depuis plus d’un an et n'a fait l'objet durant cette période d'aucun traitement médical résultant de la maladie ou de l'affection préexistante. La maladie ou l'affection découverte après trois ans d’affiliation a la police d'assurance, mime si cette maladie on affection existait avant la conclusion de cette police, est couverte.

EXCLUSIONS Article 5

Les prestations résultant

a) d’un accident ou d'une maladie non contrôlable par examen médical

b) d'un traitement esthétique ou de rajeunissement ; toutefois, les frais de chirurgie plastique réparatrice qui seraient occasionnes par une maladie on un accident couvert seront pris en charge ;

c) de maladies ou d'accidents survenus a l'assuré

1. en état d'ivresse, d'intoxication alcoolique ou sous l'influence de drogues, narcotiques ou stupéfiants utilises sans prescription médicale, à moins que :

  • l'on ne prouve qu'il n'existe aucune relation causale entre la maladie ou l'accident et ses circonstances ;
  • l'assuré fournisse la preuve qu'il a utilise par ignorance des boissons ou stupéfiants ou qu'il s'y est vu obligé par un tiers.

2. par l'alcoolisme, la toxicomanie ou l'usage abusif de médicaments ;

d) de la stérilisation, la contraception, l'insémination artificielle, la conception in vitro et les cures thermales ;

e) d'un évènement de guerre, que l'assuré y soit soumis en tant que civil ou militaire ; les troubles civils ou émeutes, sauf lorsque l'assuré n'y a pas pris une part active ou qu'il s'est trouve Bans un cas de légitime défense;

f) de la pratique d'un sport aérien ou entraînant I'usage d’un véhicule à moteur, de même que la pratique, en tant que professionnel(le), d’un sport quelconque ;

g) des conséquences d’un fait intentionnel de la part de l'assuré, sauf s'il apporte la preuve qu'il s'agit d’un cas de sauvetage de personnes ou de biens ; des crimes et délits que l'assuré aurait commis ; des actes téméraires, paris ou défis ;

h) de l'effet direct ou indirect de substances radioactives ou des procédés d'accélération artificielle des particules atomiques, à 1'exception de l'usage de substances radioactives à des fins médicales ;

i) de mutilations volontaires ou d'une tentative de suicide ;

j) d'accidents lorsque l'assuré fait partie de l'équipage d’un transport aérien ou exerce pendant le vol une activité professionnelle ou autre en relation avec l'appareil ou le vol.

EXPERTISE MEDICALE Article 6

Les prestations visées a l’article 1 ne sont accordées que sous réserve du droit pour la Société mutuelle de faire contrôler à tout moment par un médecin agréé par la Société mutuelle, l'état de santé de l'assuré. Le médecin choisi par 1'assuré remet a l'assuré qui en fait la demande les certificats médicaux nécessaires à l'exécution du contrat.

LIMITES TERRITORIALES Article 7

II n'y a aucune limite territoriale, cette assurance est d'application dans le monde entier.

ENTREE EN VIGUEUR ET DUREE DE L'ASSURANCE Article 8

L'assurance entre en vigueur au jour indique dans la police, a la condition expresse que celle-ci soit retournée signée par le preneur d'assurance a la Société mutuelle. Les projets de police établis par la Société mutuelle ne peuvent titre considères, même après signature du proposant comme constituant une preuve ou un commencement de preuve d'une convention d'assurance. L'existence d’une telle convention ne peut titre admise entre les parties que par la production dune police signée par la Société mutuelle et par le preneur d'assurance. II en est de même en ce qui concerne les projets d'avenant. L'assurance est conclue pour une première période qui prend fin a la première échéance annuelle. Le contrat est renouvelé a l'echeance par reconduction tacite pour des périodes successives d’un an sauf lorsque une des parties s'y oppose par lettre recommandée envoyée par la poste au moins trois mois avant l'echeance du contrat. L'assurance d’une durée inférieure a une année ne se renouvellera pas de plein droit.

PRIMES Article 9

Les garanties de I'assurance sont accordées moyennant le paiement d'une prime annuelle déterminée sur la base des primes individuelles mentionnées aux conditions spéciales. Le preneur d'assurance communiquera a la Société mutuelle la liste nominative (nom, prénom, date de naissance) des personnes a assurer tout d'abord a la souscription de la police accompagnée des demandes d'adhésion et, ensuite, a chaque échéance annuelle suivante. Le preneur d'assurance communiquera également les nouvelles affiliations et les démissions qui surviendraient dans le cours de l'année d'assurance. En ce qui concerne les nouveaux affilies, ils bénéficieront des garanties de la police des le jour ou la Société mutuelle reçoit la communication de leur affiliation ; les modifications dans la composition de la famille des assures, susceptibles de modifier la prime (naissance, décès, manage, etc.). Les modifications de prime et de garanties interviendront a la date même de 1'evenement, pour autant que la demande soft introduite dans le mois. A chaque échéance, il sera perçu une prime provisoire d'après la liste nominative dont question ci avant ; cette prime sera régularisée en fonction des nouvelles adhésions et modifications survenues dans le courant de l'année d'assurance. La prime est le prix de 1'assurance. Elle est quérable et payable d'avance sur présentation de la facture ou de l’avis d'échéance. Tous impôts, taxes et cotisations établis ou a établir du chef des primes perçues ou des sommes assurées sont et seront exclusivement a charge de l’assuré. Ces impôts, taxes et cotisations sont perçus en même temps que les primes.

Article 10

En cas de non-paiement de la prime, la garantie est suspendue ou le contrat est résilié par lettre recommandée comprenant sommation a payer dans un délai de quinze jours a compter a partir du lendemain de son dépôt a la poste. La suspension ou la résiliation n'a d'effet qu'a 1'expiration dudit délais. Si la garantie est suspendue

a) le paiement des primes échues met fin a la suspension ;

b) a défaut de paiement, la Société mutuelle peut résilier le contrat. Dans ce cas, la résiliation prend effet a 1'expiration d'un délai de quinze jours a dater, du premier jour de suspension de la garantie. La prime impayée et les primes, venues a échéance pendant le temps de la suspension sont acquises a la Société mutuelle a titre d'indemnités forfaitaires limitées a deux années consécutives.

Article 11

En cas d'hospitalisation ou de maladie grave

a) avant d'avoir paye la première prime ;

b) ou après la date de suspension indiquée a l'article 10, l'assuré ne peut faire appel a intervention et la prime payée après le début de l'hospitalisation ou de la maladie grave ne donne pas droit a une prise en charge des frais exposes a l'occasion de celles-ci. De plus, chaque interruption de la garantie entrain l'application de nouveaux délais d'attente, identiques a ceux renseignes a l’article 3.

MODIFICATION DU TARIF Article 12

Si la Société mutuelle augmente son tarif; l'adaptation tarifaire est d'application a partir de 1'echeance annuelle qui suit la date de sa notification au preneur d'assurance. Le preneur d'assurance peut toutefois résilier le contrat dans les trois mois de sa notification. Si l'adaptation tarifaire lui est notifiée moins de quatre mois avant 1'echeance annuelle, le preneur d'assurance conserve la faculté de résilier le contrat Bans un délai de trois mois a compter du jour de ladite notification. Si la Société mutuelle réduit son tarif le preneur d'assurance en bénéficiera a partir de 1'echeance annuelle suivante.

SUBROGATION Article 13

Par le seul fait du présent contrat, les assures subrogent la Société mutuelle dans tous leurs droits et actions contre toutes personnes responsables du sinistre a quelque titre que ce soit et ce, jusqu'a concurrence des sommes payées ou a payer en raison du sinistre. A la demande de la Société mutuelle, ils réitéreront cette subrogation par acte sépare. II est toutefois entendu qu'aucun recours ne sera exerce par la Société mutuelle contre les assures, mime contre les parents ou tuteurs des assures mineurs d'age, sauf quand la responsabilité en cause est couverte par une autre assurance ou qu'elle résulte d'un fait volontaire.

TAXES, IMPOTS ET COTISATIONS Article 14

Les frais de poursuites en paiement des primes et des suppléments de prunes, ceux de contrats d'assurance et d'avenants, les droits de timbre et d'enregistrement, les amendes et autres accessoires sont a charge du preneur d'assurance. II en est de mime du coût des pièces et documents a fournir par le preneur d'assurance a l'occasion d'un sinistre. Tous impôts, taxes et frais établis ou a établir, sous une dénomination quelconque, par quelque autorité que ce soit, a charge de la Société mutuelle, du chef des primes perçues ou des sommes assurées, sont et seront exclusivement supportes par le preneur d'assurance et les assures et seront perçus en mime temps que la prime.

JURIDICTION - DOMICILE Article 15

Toutes les contestations entre les assures et la Société mutuelle auxquelles donnerait lieu 1'execution du présent contrat, soit en demandant, soit en défendant, seront soumises aux tribunaux compétents. Les amendes fiscales et les frais d’enregistrement qui seraient dus en raison de la production en justice du contrat d'assurance, des avenants et, éventuellement, de la proposition d'assurance, seront a charge de la partie succombant.

Article 16

Pour titre valables, les communications ou notifications destinées a la Société mutuelle doivent titre faites a son siège en Belgique; celles destinées au preneur d'assurance sont valablement faites a l'adresse indiquée par celui-ci dans le contrat ou a l'adresse qu'il aurait notifies ultérieurement a la Société mutuelle.

DISPOSITIONS GENERALES Article 17

a) II est de convention expresse entre les parties que la lettre recommandée dont il est question dans différents articles de la police, constitue, par dérogation a l'article 1139 du Code civil, une mise en demeure suffisante et qu'il sera définitivement justifie de l'envoi de cette lettre par le récépissé de la poste, et de son contenu par les copies de lettres ou les dossiers de la Société mutuelle.

b) Le preneur d'assurance s'oblige a la réception de toutes lettres et correspondances recommandées ou autres que 1ui adresseraient la Société mutuelle ou ses mandataires autorises ; il sera responsable de toute infraction a cette obligation. En cas de refus d'acceptation de ces lettres et correspondances, elles seront considérées comme lui étant parvenues.

c) Les clauses, conditions et stipulations, tant manuscrites qu'imprimées, de la présente police et de ses avenants sont de convention expresse et ne pourront dans aucun cas être réputées comminatoires, l’assurance n'étant contractée que sous la foi de leur pleine et entière exécution.

d) Le preneur d'assurance reconnaît avoir reçu un exemplaire de nos statuts et en avoir pris connaissance. II déclare y adhérer sans réserve. Ces statuts forment donc, conjointement avec les conditions générales, particulières et spéciales de la présente police, la base du contrat d'assurance.

e) Les conditions particulières et spéciales complètent les conditions générales et les abrogent dans la mesure ou elles leur seraient contraires.


Page précédente: Cotisations 2017
Page suivante: Comment devenir membre ?